诊断学

801白细胞总数正常值：　成人：（4～10）×109/L（4000～10000/mm3）；儿童：（5～12）×109/L；新生儿：（15～20）×109/L。

802X线诊断是重要的临床诊断方法之一。诊断以X线图象为基础。X线图像由从黑到白不同灰度的影像所组成，是灰阶成像。这些不同灰度的影像是以密度来反映人体组织结构的解剖及病理状态。诊断是通过对X线图像进行认真、细致的观察，分辨正常与异常归纳与综合X线各种病理表现，联系临床资料，包括病史、症状、体征及其他临床检查结果进行分析推理而作出的正确的结论。

803腕关节侧位：用于观察腕骨、尺骨和桡骨下端、腕桡关节的外伤情况，尤其是用骨的脱位情况。

804尺桡骨正侧位：用于观察尺骨和桡骨的骨质、软组织及异物情况。

805肘关节轴位：用于观察尺骨鹰嘴突的骨折和病菌变及尺神经沟的情况，也用于肘关节因各种原因而不能伸直的投照。

806肩关节轴位：用于观察肩关节脱位的移位情况，并用于肩部已固定，手臂不能转动的病例。

807锁骨正位：用于观察锁骨的形态和骨折的情况。

808跟骨侧位：用于观察跟骨骨折、骨刺等病变情况。

809胫腓骨正侧位：用于观察胫腓骨的骨质及其软组织的情况。

810踝关节正侧位：用于观察踝关节外伤后骨折及脱位的情况。

811膝关节正位：用于观察膝关节的关节间隙、股骨下端、胫骨和腓骨上端、髌骨的骨质及周围软组织的情况。

812股骨正侧位：用于观察股骨骨质、异物和软组织的情况

813髋关节正位：用于观察股骨头、颈、大小粗隆及股骨上端的骨质病变和髋关节有无关节炎、关节结核、脱臼等病变的情况。

814颅骨前后位：用于观察患者处于昏迷状态而不能采用后前位时的颅骨情况。

815下颌骨侧位：用于观察下颌骨的骨质和形态情况。

816副鼻窦柯氏位：用于观察额窦、筛窦、眼眶、眶上裂等的情况。

817全部颈椎正位：摄片目的用于同时观察全部颈椎的正位情况。颈椎侧位：摄片目的用于观察全部颈椎的情况，也可用于观察喉部软组织的情况

818胸椎前后位：摄片目的用于观察胸椎各部的形态、骨质、关节间隙及软组织的情况。胸椎侧位：摄片目的用于观察胸椎侧位的形态、排列曲度及骨质情况。

819腰椎前后位：摄片目的用于观察腰椎正位的骨质、形态、关节间隙及两侧软组织的情况腰椎侧位：摄片目的用于观察腰椎侧位的骨质、形态、椎间盘、棘突、关节突等的情况

820骶尾骨（椎）前后位：摄片目的用于观察骶骨和尾骨正位的骨质和形态情况骶尾骨侧位：摄片目的用于观察骶骨和尾骨侧位的形态情况。

821膈上肋骨前后位：摄片目的用于观察膈肌以上肋骨（第1-6前肋和1-9后肋）的骨质情况

822骨盆前后位：摄片目的用于观察骨盆的骨质、形态及双髋关节的情况

823胸部X线摄影检查是胸部检查中最常用的一种方法，能将微小的病变清晰显示于照片上，并能作为永久的记录，这是优于透视的一个显著特点。胸部摄片以胸腔内的肺、胸膜、胸壁、横膈、纵膈、膈上肋骨、气管、心脏和大血管为主要检查内容。

824心脏后前位（正位）：摄片目的用于观察心脏大血管和形态和相互关系，进行心脏测量心脏左侧位：摄片目的用于左、右心室、主动脉、肺动脉的情况

825腹部X线摄影检查主要用以观察尿路的病变，如有无不透光结石或异常钙化阴影。也可作为造影检查的对比照片，同时可检查急腹症等病变

826先天性锁肛腹部倒立位：摄片目的用于观察先天性肛门闭锁，预测直肠距肛门的距离。膀胱区后前位：摄片目的用于观察膀胱结石的情况。

827常规食管造影（适应症）：食管肿瘤、憩室、静脉曲张、异物、炎症；食客临近器官病变如心脏、主动脉、纵膈等。（禁忌症）无绝对禁忌，但食管静脉曲张大出血时和食管气管瘘时特别要慎重。（造影前准备）：病人准备一般不须特别准备，但不宜食后立即检查。疑有食管梗阻、最好食后数小时检查。疑有贲门痉挛，贲门胃底肿瘤、食管裂孔疝时，应空腹检查

828常规上消化道造影（适应症）：有任何上腹部不适及消化道症状；疑有胰腺囊肿及胰头癌等。（禁忌症）：有上消化道穿孔；肠梗阻；肠道大出血后一周之内。（造影前准备）：1检查前晚餐照常，午夜后禁食，第二天早到放射科检查。一般为检查前禁食6-12小时。2检查前24小时及检查期间，禁服影响胃肠道功能或X线显影的药物，如泻剂、收敛剂、铋、碘、钙、铁等制剂。

829胃及十二指肠低张双对比造影（适应症）：适用于早期胃癌、胰头癌、十二指肠癌和胆管癌等到和普通胃肠道造影可疑病例。（禁忌症）：同常规造影和低张药品使用禁忌者。（造影前准备）：1病人检查前6-12小时禁食。2胃潴留者检查前洗胃。3胃酸过多者给中和剂。4为消除胃粘液可服蛋白分解酶。

830结肠灌肠造影（适应症）结肠肿瘤、息肉、肉芽肿性病变局限性肠炎；溃疡性结肠炎；巨结肠；结肠套叠整复。（禁忌症）急性阑尾炎；急性肠炎；结肠穿孔或坏死。

831诊断学（diagnostics）是应用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。是为医学生学习完基础医学各门学科课程后过渡到学习临床医学各学科而设立的一门必修课。

832正确诊断疾病是临床医学的最基本任务，是预防、治疗疾病并判断其预后的前提。

833在医学教学过程中，学习过医学基础课程的学生必须经过诊断学的学习之后才能过渡到临床课程的学习。

834人们常说：人命关天，诊治关命。诊断的正确与否，决定治疗的成功与失败。这个与这学好诊断学没有关系。

835诊断学的基本任务是研究症状、体征、实验室及其他检查异常的发生发展规律、机制、临床意义及建立诊断的思维程序，从而以科学态度在各种情况下去认识疾病、正确诊断疾病。

836人体不是一个完整的有机体，任何部分和系统的疾病都与整体和其他部分或系统相互影响，因此，无论哪一临床专业学科都能完全脱离临床医学的整体而独立。

837患病时机体功能或形态改变，患者主观感觉到的异常和不适，称为症状（symptom）。

838医师运用自己的感官或借助于简单检查工具（如听诊器、叩诊锤、体温表、血压计等）对患者进行检查，称为体格检查（physicalexamination）。

839实验诊断（laboratorydiagnosis）是通过实验室检查方法，对患者的血液、排泄物等标本进行检查，以获得疾病的病原体、组织病理形态改变或器官功能变化等资料，从而协助临床进行诊断、鉴别诊断、观察病情、制定防治措施、判断预后等的一种诊断方法。

840器械检查（instrumentexamination）是临床常用的辅助检查方法，心电图检查、肺功能检查和内镜检查等属于器械检查。

841病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

842诊断的过程就是认识疾病的过程，也是透过现象看本质的过程。要作出正确诊断，只需要足够的医学专业知识和技能，不一定要有正确的诊断步骤和临床思维方法。

843每个医生因临床经历不同，与患者交流所获得的病史资料、体格检查所获得的体征可能不同，对同一个辅助检查报告的分析判断也可能不同。

844学好诊断学需要做到课前预习，听课时思考，课后复习。

845当机体在致热原的作用下，体温调节中枢的调定点上移而产热增多和（或）散热减少，引起体温调节性升高（超出正常范围05℃）时，称为发热（fever）

846体温上升期：此期体温调定点上移，产热增加，散热减少，体温上升。临床表现为皮肤苍白，干燥无汗，畏寒或寒战，肌肉酸痛，疲乏无力等。

847体温下降期：当发热激活物、内生致热原及发热介质得到控制和清除，或依靠药物使体温中枢调定点恢复到正常水平，产热减少，散热增加，体温下降。临床表现为皮肤潮湿，大量出汗，体温下降，严重者可出现脱水甚至休克。

848稽留热（continuedfever）：体温持续在39℃～40℃以上，达数天或数周，24小时内体温波动不超过1℃。常见于肺炎链球菌肺炎、伤寒及斑疹伤寒高热期。

849弛张热（remittentfever）：体温持续在39℃以上，24小时内体温波动在2℃以下，但都高于正常体温。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等

850发热特点包括如起病的缓急、患病的时间与季节、发热的病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性），但不包括病因与诱因、体温变化的规律等

851发热的伴随症状及体征对发热病因的诊断没有意义。

852对发热患者只要重点检查生命体征、意识状态、面容、皮肤黏膜、淋巴结等，不需要对肺、心、肝、脾和神经系统进行细致检查等。

853白细胞计数与分类对发热的鉴别诊断有重要意义

854腹痛（abdominalpain）多数由腹部脏器的疾病引起，但腹腔外及全身性疾病也可引起。病变的性质有器质性和功能性之分。

855内脏性腹痛主要由交感神经传入脊髓，其特点为：①疼痛部位不确切，接近腹中线；②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。

856急性起病者要注意各种急腹症的鉴别，寻找线索。缓慢起病者涉及功能性与器质性，良、恶性疾病的鉴别

857胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部

858胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史

859既往史对腹痛的病因诊断不太重要。

860咳嗽（cough）是一种保护性反射动作，通过咳嗽反射能有效地清除呼吸道内的分泌物和从外界进入呼吸道内的异物。

861随意性咳嗽起源于大脑皮质，皮质冲动传至延髓咳嗽中枢，引起咳嗽动作。大脑皮质也能在一定程度上抑制咳嗽反射

862正常支气管黏膜腺体和杯状细胞只分泌少量黏液，使呼吸道黏膜保持湿润。

863肺水肿时咳痰常呈粉红色泡沫状。

864婴幼儿呛咳不一定要考虑是否有异物吸入。

865突然发生的咳嗽，常见于吸入刺激性气体所致急性咽喉炎、气管与支气管异物

866黄绿色痰提示铜绿假单孢菌感染，铁锈样痰要考虑真菌感染

867咳嗽伴体重减轻：需考虑肺结核、支气管肺癌

868咯血（hemoptysis）是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。咯血前常有喉部发痒，血液随咳嗽而咯出

869引起咯血的原因很多，但以呼吸系统和循环系统疾病为主

870确定是否为咯血注意出血是来自呼吸道、消化道，还是鼻、口咽部，有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及血中有无混合物等，以资鉴别。

871并殖吸虫病、肾综合征出血热、钩端螺旋体病等有严格的地区性，且并殖吸虫病患者有生食溪蟹、蝲蛄史。

872引起呼吸困难的原因主要是呼吸系统和循环系统疾病。

873吸气显著困难，气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷，称为三凹征（threedepressionssign）

874夜间阵发性呼吸困难是在右心衰竭时，因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难，多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒，称为夜间阵发性呼吸困难（paroxysmalnocturnaldyspnea）。

875恶心（nausea）与呕吐（vomiting）是临床常见症状。恶心为上腹不适、欲呕的感觉；呕吐是指胃或部分小肠内容物反流，经食管、口腔排出体外的现象。

876呕吐过程为内脏与躯体的协调反射运动，首先是胃窦及幽门区收缩与关闭，胃逆蠕动，胃体与胃底张力减低，继而贲门开放，最后膈肌、肋间肌及腹肌突然收缩，腹压骤增，迫使胃内容物通过食道、咽部而排出体外。

877前庭障碍性呕吐凡呕吐伴有听力障碍、眩晕的耳科症状时，需考虑前庭障碍性呕吐。

878进食后出现的呕吐多见于胃源性呕吐，如胃炎、幽门痉挛、胃神经症。

879有恶心先兆，呕吐后感轻松者，不见于胃源性呕吐。

880喷射状呕吐多见于颅内高压。无恶心、呕吐不费力、全身状态较好者，多见于神经症性呕吐。

881呕血（hematemesis）是上消化道出血时，血液经口腔呕出。黑粪（melena）是血液经过肠道，血红蛋白中的铁与肠内硫化物结合成硫化铁而使粪便表现为黑色。二者均是上消化道出血的主要症状，呕血均伴有黑粪，但黑粪不一定伴有呕血。

882上消化道指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠。上消化道出血包括食管、胃、十二指肠、肝脏病变及全身性疾病所致的出血，还包括胰腺、胆道及胃空肠吻合术后的空肠出血。

883引起上消化道出血的疾病很多，临床上前三位的病因分别是消化性溃疡、食管与胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变。

884呕血与黑粪是上消化道出血的主要表现，临床表现的差异取决于出血的部位、出血的量及速度。

885上消化道出血量大时，可出现贫血貌、头昏、心悸、口渴、冷汗、晕厥、尿少、血压下降、脉搏增快等失血性周围循环障碍表现，还可出现血尿素氮浓度增高，即肠源性氮质血症。

886呕血方式呕吐物为鲜红、暗红色或混有血凝块，多为食管病变出血或提示出血量大、速度快，在胃内停留时间短

887一般情况下，出血量达5ml以上可出现大便隐血试验阳性

888胃内蓄积血量达300ml可出现呕血

889出血量一次达400ml以上可出现周围循环障碍相关表现，出血量达800～1000ml以上可出现周围循环衰竭表现

890血清总胆红素（totalbilirubin，TB）浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜黄染，称为黄疸（jaundice）。正常血清总胆红素为17～171μmol/L。总胆红素在171～342μmol/L之间，临床无肉眼性黄疸出现，称为隐性黄疸（concealedjaundice）；总胆红素超过342μmol/L，可出现皮肤、黏膜、巩膜黄染，称为显性黄疸（clinicaljaundice）。

891胆红素（bilirubin）的主要生成原料是血红蛋白的胆绿素

892非结合胆红素系脂溶性，不溶于水，不能从肾小球滤出，故不出现于尿中。

893正常情况下，胆红素进入与离开血液循环保持动态平衡，故血中胆红素的浓度保持相对恒定，总胆红素（TB）17～171μmol/L，其中结合胆红素（CB）0～342μmol/L，非结合胆红素（UCB）17～1368μmol/L。

894肝细胞性黄疸呈浅黄至深黄，甚至橙黄色。有乏力、食欲下降、恶心呕吐、甚至出血等肝功能受损的症状及肝脾肿大等体征。

895胆汁淤积性黄疸深而色泽暗，甚至呈黄绿色或褐绿色。胆酸盐反流入血，刺激皮肤可引起瘙痒，刺激迷走神经可引起心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶样

896黄疸急起者，常见于急性病毒性肝炎、急性中毒性肝炎，不见于胆石症、急性溶血

897黄疸进行性加深者，见于胰头癌、胆管癌、肝癌

898黄疸波动较大者不常见于胆总管结石等。

899根据胆红素实验室检查，不可以确定黄疸的类型。

900中年女性患者，咳嗽、胸痛、胸闷1月余。立位胸片示右下肺野边缘模糊致密阴影，阴影上缘位于第三前肋水平，外高内低，患侧横膈显示不清，应首先考虑（）

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