《医保协议临床医务人员考核》题库及答案（100道）

《医保协议临床医务人员考核》题库及答案（100道）
1、新纳入医保定点的医疗机构，设立的政策辅导期为（）
A、3个月
B、6个月
C、9个月
D、12个月
正确答案：B
答案解析：新纳入医保定点的医疗机构，政策辅导期为6个月。
2、政策辅导期内出现违规问题情节较轻的，辅导期延长（）
A、3个月
B、6个月
C、12个月
D、18个月
正确答案：B
答案解析：政策辅导期内违规情节较轻的，辅导期延长6个月，延长期整改不到位不予续签协议。
3、乙方受到医药费用相关行政处罚后，应在多少个工作日内向医保行政部门报送相关信息（）
A、3
B、5
C、7
D、10
正确答案：C
答案解析：乙方受到医药费用相关行政处罚后，应在7个工作日内报送相关信息。
4、国家新版医保药品目录正式执行后，乙方原则上应在几个月内召开药事会调整药品配备（）
A、1
B、2
C、3
D、6
正确答案：B
答案解析：国家新版医保药品目录执行后，乙方应在2个月内召开药事会调整药品配备。
5、门诊就诊参保人员委托他人代为购药时，乙方应核验谁的身份证明并做好记录（）
A、委托人
B、受托人
C、委托人和受托人
D、参保人本人
正确答案：C
答案解析：门诊参保人员委托他人购药时，乙方需核验委托人和受托人的身份证明。
6、乙方开具医保药品外配处方，应通过什么提供处方外配服务（）
A、医院信息系统
B、医保电子处方中心
C、定点零售药店系统
D、省级医药采购平台
正确答案：B
答案解析：乙方开具医保药品外配处方，应通过医保电子处方中心提供服务。
7、除急诊、抢救等特殊情形外，乙方提供医保基金支付范围以外的医药服务，应经谁签字同意确认（）
A、参保人员
B、参保人员近亲属/监护人
C、参保人员或其近亲属/监护人
D、科室主任
正确答案：C
答案解析：除特殊情形外，医保基金支付范围外的医药服务需经参保人员或其近亲属/监护人签字确认。
8、乙方收治意外伤害参保人员时，病历中应载明意外伤害的（）
A、时间、地点
B、时间、原因
C、地点、原因
D、时间、地点、原因
正确答案：D
答案解析：收治意外伤害参保人员时，病历应载明意外伤害的时间、地点、原因。
9、非第三方责任意外伤害参保人员，应签署《外伤无第三方责任承诺书》，无法签字的由谁代签（）
A、科室护士
B、经治医生
C、近亲属
D、监护人
正确答案：C
答案解析：非第三方责任意外伤害参保人员无法签字时，由近亲属代签《外伤无第三方责任承诺书》。
10、乙方药品、医用耗材进销存台账保存信息中，中药材需特别标明（）
A、生产厂商
B、供货单位
C、产地
D、批准文号
正确答案：C
答案解析：中药材在进销存台账中需特别标明产地。
11、互联网医院接诊医生须为本机构在国家医保信息业务编码标准数据库维护并取得什么编码的医生（）
A、医师资格证编码
B、医保医师编码
C、医师执业证编码
D、职称编码
正确答案：B
答案解析：互联网医院接诊医生须取得医保医师编码。
12、参保人员在合规互联网医院就诊的药品费，配送费用是否纳入医保支付范围（）
A、纳入
B、不纳入
C、部分纳入
D、视情况纳入
正确答案：B
答案解析：参保人员在合规互联网医院就诊的药品配送费用不纳入医保支付范围。
13、参保人员与乙方发生医疗事故纠纷，处理未完结前，甲方对相关医疗费用如何处理（）
A、正常支付
B、暂不予支付
C、部分支付
D、延后支付
正确答案：B
答案解析：医疗事故纠纷处理未完结前，甲方暂不予支付相关医疗费用。
14、甲方原则上在乙方申报医保费用后多少个工作日内拨付符合规定的费用（）
A、15
B、30
C、45
D、60
正确答案：B
答案解析：甲方原则上在乙方申报医保费用后30个工作日内拨付符合规定的费用。
15、甲方对乙方申报费用的复审中，住院费用抽查比例不低于总量的（）
A、3%
B、5%
C、10%
D、15%
正确答案：B
答案解析：住院费用抽查比例不低于总量的5%。
16、甲方可预留乙方费用的多少作为医保服务质量保证金，最高不超过该比例（）
A、3%
B、5%
C、8%
D、10%
正确答案：B
答案解析：甲方可预留乙方费用的5%作为医保服务质量保证金。
17、乙方为公立医疗机构的，执行药品（中药饮片除外）和医用耗材什么销售政策（）
A、加成
B、零加成
C、5%加成
D、10%加成
正确答案：B
答案解析：公立医疗机构执行药品（中药饮片除外）和医用耗材零加成销售政策。
18、乙方信息系统中医师、护士等信息变更时，应在多少个工作日内在国家医保编码数据库维护（）
A、3
B、5
C、7
D、10
正确答案：C
答案解析：乙方信息系统中医师、护士等信息变更应在7个工作日内维护。
19、乙方医保信息系统故障排除后，应在多少小时内将未传输数据上传至医保信息平台（）
A、12
B、24
C、48
D、72
正确答案：B
答案解析：医保信息系统故障排除后，24小时内上传未传输数据。
20、乙方因故导致医保业务无法正常开展，应立即向甲方报告，事后需提交什么报告并制定整改方案（）
A、口头
B、书面
C、电子
D、简要
正确答案：B
答案解析：乙方医保业务无法正常开展，事后需提交书面报告并制定整改方案。
21、乙方建立DRG/DIP付费绩效管理办法，不得将结余或超支与科室/医务人员什么直接挂钩（）
A、职称评定
B、绩效奖惩
C、评优评先
D、岗位调整
正确答案：B
答案解析：DRG/DIP付费绩效管理办法不得将结余或超支与科室/医务人员绩效奖惩直接挂钩。
22、甲方对其他统筹地区参保人员在乙方发生的费用作出处理，全省同步执行前，甲方应提前多少个工作日报省级医保经办机构（）
A、3
B、5
C、7
D、10
正确答案：A
答案解析：甲方应提前3个工作日报省级医保经办机构。
23、乙方100张床位以上的医疗机构，未设置医保管理部门或未配备专职工作人员的，甲方将采取什么处理措施（）
A、约谈并责令整改
B、暂停拨付医保费用
C、追回医保费用
D、中止医保协议
正确答案：A
答案解析：100张床位以上医疗机构未设置医保管理部门或配备专职人员，甲方将约谈并责令整改。
24、乙方未按规定配置医保身份识别设备，不支持医保电子凭证结算的，甲方首先会怎样处理（）
A、扣除质量保证金
B、下达责令整改通知书
C、暂停医保结算
D、解除医保协议
正确答案：B
答案解析：未按规定配置医保身份识别设备，甲方首先下达责令整改通知书。
25、乙方诱导参保人员冒名就医，造成医保基金损失的，甲方可要求乙方支付违约金，违约金不超过违规费用的（）
A、10%
B、20%
C、30%
D、50%
正确答案：C
答案解析：诱导参保人员冒名就医造成基金损失，违约金不超过违规费用的30%。
26、乙方分解住院、挂床住院的，甲方将如何处理已支付的医保费用（）
A、追回
B、部分追回
C、不予追回
D、视情况追回
正确答案：A
答案解析：分解住院、挂床住院的，甲方将追回已支付的医保费用。
27、乙方为参保人员套取个人账户资金的，甲方将对其作出什么处理（）
A、责令整改
B、暂停拨付费用
C、中止医保协议
D、解除医保协议
正确答案：C
答案解析：套取个人账户资金的，甲方将中止医保协议。
28、乙方超出《医疗机构执业许可证》诊疗科目开展服务并纳入医保支付的，甲方将怎样处理医保协议（）
A、中止
B、解除
C、暂停
D、终止
正确答案：A
答案解析：超出诊疗科目开展服务并纳入医保支付的，中止医保协议。
29、医保协议有效期内乙方累计多少次及以上被中止协议，甲方将解除医保协议（）
A、1
B、2
C、3
D、4
正确答案：B
答案解析：医保协议有效期内累计2次及以上被中止协议，甲方将解除协议。
30、乙方相关责任人员骗取医保基金的，甲方可视情节中止其多长时间医保结算资格（）
A、1-3年
B、3-5年
C、5-7年
D、永久
正确答案：A
答案解析：相关责任人员骗取医保基金，可视情节中止其1-3年医保结算资格。
31、乙方被中止医保结算关系，应在期满前多少个工作日内向甲方提出恢复申请（）
A、10
B、15
C、20
D、30
正确答案：B
答案解析：乙方被中止医保结算关系，应在期满前15个工作日提出恢复申请。
32、乙方重大信息变更时，应自有关部门批准之日起多少个工作日内向甲方提出变更申请（）
A、15
B、20
C、30
D、60
正确答案：C
答案解析：乙方重大信息变更应在批准之日起30个工作日内提出变更申请。
33、乙方变更注册地址（实际营业地址不变除外），甲方将先怎样处理医保基金结算（）
A、中止
B、暂停
C、解除
D、终止
正确答案：B
答案解析：乙方变更注册地址，甲方将先暂停医保基金结算。
34、乙方申请续签医保协议，应在协议期满前几个月向甲方提出（）
A、1
B、2
C、3
D、6
正确答案：C
答案解析：乙方申请续签医保协议，应在协议期满前3个月提出。
35、乙方因停业歇业申请中止医保协议，中止时间原则上不得超过多少日（）
A、90
B、180
C、270
D、360
正确答案：B
答案解析：因停业歇业申请中止医保协议，中止时间原则上不超过180日。
36、乙方中止医保协议超过多少日未提出继续履行申请，协议自动终止（）
A、90
B、180
C、270
D、360
正确答案：B
答案解析：中止医保协议超过180日未提出继续履行申请，协议自动终止。
37、首次申请医保定点的医疗机构，协议有效期至（）
A、2026年6月30日
B、2026年12月31日
C、2027年6月30日
D、2027年12月31日
正确答案：B
答案解析：首次申请医保定点的医疗机构，协议有效期至2026年12月31日。
38、续签医保协议的医疗机构，协议有效期自2026年哪天起（）
A、1月1日
B、2月25日
C、6月1日
D、7月1日
正确答案：A
答案解析：续签医保协议的医疗机构，协议有效期自2026年1月1日起。
39、乙方为基层定点医疗机构的，配备《药品目录》内药品品种应满足参保人员（）
A、高端用药需求
B、特殊用药需求
C、基本用药需求
D、全部用药需求
正确答案：C
答案解析：基层定点医疗机构应满足参保人员基本用药需求。
40、乙方医师超药品说明书适应症使用医保目录内药品，应主动告知参保人员，医保基金不予支付部分由谁自费（）
A、医疗机构
B、经治医生
C、参保人员
D、医保部门
正确答案：C
答案解析：超药品说明书适应症使用医保目录内药品，医保基金不予支付部分由参保人员自费。
41、参保人员住院期间转科治疗，乙方不得以医保管理为由要求参保人员（）
A、自费治疗
B、中途办理出院结算
C、转院治疗
D、放弃治疗
正确答案：B
答案解析：参保人员住院期间转科治疗，乙方不得要求其中途办理出院结算。
42、乙方不得以病组病种费用限额为由，要求患者在哪里购买药品、医用耗材（）
A、院内
B、院外
C、定点药店
D、线上
正确答案：B
答案解析：乙方不得以病组病种费用限额为由，要求患者院外购买药品、医用耗材。
43、乙方病历及诊疗记录应与票据、结算清单等（）
A、基本吻合
B、部分吻合
C、完全吻合
D、大致吻合
正确答案：C
答案解析：病历及诊疗记录应与票据、结算清单等完全吻合。
44、甲方接入乙方的医院信息系统不包括（）
A、HIS系统
B、PACS系统
C、LIS系统
D、财务核算系统
正确答案：D
答案解析：甲方接入乙方的医院信息系统不包括财务核算系统。
45、乙方应在显著位置悬挂什么样式的定点医疗机构标识（）
A、自行设计
B、甲方统一样式
C、省级医保部门统一样式
D、国家医保部门统一样式
正确答案：B
答案解析：乙方应悬挂甲方统一样式的定点医疗机构标识。
46、二级及以上医疗机构应设置什么，为参保群众提供医保政策解读（）
A、医保结算窗口
B、医保咨询专员
C、医保管理部门
D、医保宣传窗口
正确答案：B
答案解析：二级及以上医疗机构应设置医保咨询专员。
47、乙方对合理使用医保目录内创新药的病例，不适合按病种标准支付的，可自主申报（）
A、按项目付费
B、特例单议
C、按床日付费
D、按人头付费
正确答案：B
答案解析：合理使用医保目录内创新药的病例不适合按病种标准支付的，可自主申报特例单议。
48、商保创新药目录内药品医保基金是否支付（）
A、予以
B、不予以
C、部分
D、视情况
正确答案：B
答案解析：商保创新药目录内药品医保基金不予以支付。
49、乙方开展物理治疗与康复项目，应有正式治疗登记簿，且需谁签字（）
A、经治医生
B、科室主任
C、参保人员/监护人
D、医保专员
正确答案：C
答案解析：物理治疗与康复项目治疗登记簿需参保人员/监护人签字。
50、甲方与乙方完成费用清算后，不予支付的费用乙方是否可作为医保欠费处理（）
A、可以
B、不得
C、视情况
D、经批准可
答案解析：不予支付的费用乙方不得作为医保欠费处理。
F、二、多选题（每题1.5分，多选、少选、错选均不得分）
正确答案：B
51、本协议中乙方为参保人员提供的医疗保障服务包含（）
A、职工基本医疗保险
B、城乡居民基本医疗保险
C、生育保险
D、医疗救助
正确答案：ABCD
答案解析：乙方提供的医疗保障服务包含职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助。
52、乙方为城乡居民基本医疗保险参保人员提供的服务类别有（）
A、普通门诊
B、门诊慢病
C、日间手术
D、独立门诊部个人帐户支付
正确答案：ABC
答案解析：乙方为城乡居民基本医疗保险参保人员提供普通门诊、门诊慢病、日间手术服务。
53、甲方有权接入乙方的医院信息系统，包括但不限于（）
A、HIS系统
B、PACS系统
C、LIS系统
D、医保结算系统
正确答案：ABC
答案解析：甲方有权接入乙方的HIS系统、PACS系统、LIS系统。
54、乙方应按甲方要求，以承诺书形式对哪些的真实性作出承诺（）
A、医保费用审核结算数据
B、药品采购价格和数量
C、医用耗材采购价格和数量
D、会计核算数据
正确答案：BC
答案解析：乙方需对药品采购价格和数量、医用耗材采购价格和数量的真实性作出承诺。
55、乙方应采取多种形式协助医保部门开展哪些参保宣传、动员工作（）
A、基本医保
B、长期护理保险
C、安徽“惠民保”
D、商业健康保险
正确答案：ABC
答案解析：乙方协助开展基本医保、长期护理保险、安徽“惠民保”的参保宣传、动员工作。
56、乙方严格执行医保目录要求，超出哪些的费用，甲方统筹基金不予支付（）
A、医保目录范围
B、药品法定适应症
C、药品限定支付范围
D、医疗服务项目支付标准
正确答案：ABCD
答案解析：超出医保目录范围、药品法定适应症、药品限定支付范围、医疗服务项目支付标准的费用，统筹基金不予支付。
57、乙方配备医保目录药品应遵循的原则有（）
A、先甲类后乙类
B、先口服制剂后注射制剂
C、先常释剂型后缓（控）释剂型
D、同类药品优先叠加使用
正确答案：ABC
答案解析：配备医保目录药品应遵循先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型原则。
58、乙方不得存在的诊疗行为有（）
A、过度诊疗、过度检查
B、分解处方、超量开药
C、重复开药
D、提供不必要的医药服务
正确答案：ABCD
答案解析：乙方不得存在过度诊疗、过度检查，分解处方、超量开药，重复开药，提供不必要的医药服务等行为。
59、乙方不得将哪些医疗费用转嫁参保人员自费结算（）
A、应当由医保基金支付的
B、协议约定的
C、符合支付标准的
D、门诊慢特病相关的
正确答案：ABC
答案解析：乙方不得将应当由医保基金支付的、协议约定的、符合支付标准的医疗费用转嫁参保人员自费结算。
60、乙方为参保人员建立的病历应具备哪些特点（）
A、真实
B、准确
C、完整
D、清晰
正确答案：ABCD
答案解析：病历应具备真实、准确、完整、清晰的特点。
61、乙方药品、医用耗材进销存台账应记录的信息包括（）
A、通用名称、医保编码
B、生产厂商、供货单位
C、数量、价格
D、批号、生产日期
正确答案：ABCD
答案解析：进销存台账应记录通用名称、医保编码，生产厂商、供货单位，数量、价格，批号、生产日期等信息。
62、乙方互联网医院应保证诊疗过程中哪些信息全程可追溯（）
A、电子病历
B、电子处方
C、购药记录
D、药品配送
正确答案：ABCD
答案解析：互联网医院诊疗过程中电子病历、电子处方、购药记录、药品配送信息需全程可追溯。
63、甲方推行的多元复合式医保支付方式包括（）
A、按项目付费
B、DRG/DIP付费
C、按床日付费
D、按人头付费
正确答案：ABCD
答案解析：多元复合式医保支付方式包括按项目付费、DRG/DIP付费、按床日付费、按人头付费。
64、乙方填写医保结算清单应遵循的规范有（）
A、真实
B、完整
C、准确
D、及时
正确答案：ABCD
答案解析：医保结算清单填写应遵循真实、完整、准确、及时的规范。
65、乙方向第三方医疗机构购买医疗服务，收费标准应符合（）
A、不高于同级别公立医疗机构政府指导价
B、报甲方备案
C、符合医保支付范围
D、自主定价
正确答案：ABC
答案解析：向第三方购买医疗服务，收费标准应不高于同级别公立医疗机构政府指导价、报甲方备案、符合医保支付范围。
66、乙方为公立医疗机构的，药品、医用耗材采购应遵守（）
A、省级医药集中采购平台采购
B、短缺药品平台备案
C、优先采购集采中选产品
D、自主选择采购渠道
正确答案：ABC
答案解析：公立医疗机构药品、医用耗材采购应遵守省级医药集中采购平台采购、短缺药品平台备案、优先采购集采中选产品。
67、乙方应配合甲方推进医保电子处方中心落地，做好哪些对接（）
A、电子处方流转
B、进销存电子管理系统
C、医保信息平台
D、定点零售药店系统
正确答案：ABC
答案解析：乙方应做好电子处方流转、进销存电子管理系统、医保信息平台对接。
68、乙方医保信息系统应满足的安全要求有（）
A、与互联网物理隔离
B、与外部网络联网采取安全隔离措施
C、医保数据同步存储备份
D、系统升级备案验收
正确答案：ABCD
答案解析：医保信息系统应满足与互联网物理隔离、与外部网络联网采取安全隔离措施、医保数据同步存储备份、系统升级备案验收等安全要求。
69、乙方建立DRG/DIP付费管理体系应包含（）
A、管理组织体系
B、相关管理制度
C、绩效管理办法
D、专（兼）职管理人员
正确答案：ABCD
答案解析：DRG/DIP付费管理体系应包含管理组织体系、相关管理制度、绩效管理办法、专（兼）职管理人员。
70、甲方医保绩效考核结果与乙方的哪些挂钩（）
A、年终清算
B、质量保证金退还
C、DRG/DIP综合系数确定
D、次年医保预付金申请
正确答案：ABCD
答案解析：医保绩效考核结果与乙方的年终清算、质量保证金退还、DRG/DIP综合系数确定、次年医保预付金申请挂钩。
71、甲方可从乙方质量保证金中抵扣的费用有（）
A、违约金
B、正确答案：A
答案解析：甲方可从质量保证金中抵扣违约金。
72、乙方有下列情形之一的，甲方将约谈并责令整改（）
A、医疗费用增长明显高于同类机构
B、未悬挂定点医疗机构标识
C、未配备医保专（兼）职管理人员
D、分解住院、挂床住院
正确答案：ABC
答案解析：医疗费用增长明显高于同类机构、未悬挂定点医疗机构标识、未配备医保专（兼）职管理人员的，甲方将约谈并责令整改。
73、乙方未按规定上传医保结算清单数据，造成哪些后果的，甲方将暂停拨付医保费用（）
A、结算错误
B、影响DRG/DIP付费
C、医保基金损失
D、参保人员无法结算
正确答案：ABCD
答案解析：未按规定上传医保结算清单数据造成结算错误、影响DRG/DIP付费、医保基金损失、参保人员无法结算的，甲方暂停拨付医保费用。
74、乙方存在下列情形之一的，甲方将不予支付或追回医保费用（）
A、冒名就医未核验凭证
B、低标准入院
C、高套DRG/DIP分组
D、串换诊疗项目
正确答案：ABCD
答案解析：冒名就医未核验凭证、低标准入院、高套DRG/DIP分组、串换诊疗项目的，甲方不予支付或追回医保费用。
75、乙方存在下列情形之一的，甲方将中止医保协议（）
A、诱导他人虚假就医
B、伪造医学文书骗取医保基金
C、门诊慢特病出具虚假认定资料
D、未按规定采购药品
正确答案：ABC
答案解析：诱导他人虚假就医、伪造医学文书骗取医保基金、门诊慢特病出具虚假认定资料的，甲方中止医保协议。
76、乙方存在下列情形之一的，甲方将解除医保协议（）
A、累计2次被中止协议
B、以弄虚作假取得定点资格
C、使用无执业资质人员开展服务
D、被吊销医疗机构执业许可证
正确答案：ABCD
答案解析：累计2次被中止协议、以弄虚作假取得定点资格、使用无执业资质人员开展服务、被吊销医疗机构执业许可证的，甲方解除医保协议。
77、乙方重大信息变更包括（）
A、名称、法定代表人
B、注册地址、银行账户
C、诊疗科目、机构等级
D、医护人员数量
正确答案：ABC
答案解析：乙方重大信息变更包括名称、法定代表人，注册地址、银行账户，诊疗科目、机构等级。
78、有下列情形之一的，医保协议终止（）
A、乙方不再符合定点条件
B、注销医疗机构执业许可证
C、协议期满未续签
D、不可抗力致使协议无法履行
正确答案：ABCD
答案解析：乙方不再符合定点条件、注销医疗机构执业许可证、协议期满未续签、不可抗力致使协议无法履行的，医保协议终止。
79、甲乙双方就医保协议发生争议，可通过哪些方式解决（）
A、自行协商
B、医保行政部门协调
C、行政复议
D、行政诉讼
正确答案：ABCD
答案解析：医保协议争议可通过自行协商、医保行政部门协调、行政复议、行政诉讼解决。
80、乙方中止、解除医保协议后，应做好的工作有（）
A、在显著位置公告
B、向参保人员解释说明
C、做好在院参保人员善后工作
D、立即拆除定点医疗机构标识
答案解析：乙方中止、解除医保协议后，应在显著位置公告、向参保人员解释说明、做好在院参保人员善后工作。
正确答案：ABC
81、甲方存在下列哪些情形，乙方可要求甲方纠正或提请医疗保障行政部门协调处理（）
A、未按协议约定及时足额拨付医保费用
B、指定医保信息系统运维供应商并收取相关费用
C、未对乙方的意见建议及时接收、解答和解释说明
D、未保护乙方商业秘密导致诊疗相关数据信息泄露
正确答案：ABCD
答案解析：甲方未按协议约定及时足额拨付医保费用、指定医保信息系统运维供应商并收取相关费用、未对乙方意见建议及时处理、未保护乙方商业秘密的，乙方可要求纠正或提请协调处理。
82、乙方有下列哪些情形，甲方将采取约谈并下达责令整改通知书的处理措施（）
A、100张床位以上医疗机构未设置医保管理部门或配备专职人员
B、无正当理由拒绝为符合条件的参保人员办理医保直接结算
C、未按规定公示医药价格、收费标准及医保服务信息
D、进销存管理不完善，未留存药品/医用耗材相关凭证和票据
正确答案：ABCD
答案解析：100张床位以上医疗机构未设置医保管理部门或配备专职人员、无正当理由拒绝办理医保直接结算、未按规定公示医药价格等信息、进销存管理不完善的，甲方将约谈并下达责令整改通知书。
83、乙方有下列哪些情形，甲方将暂停拨付医保费用并督促其限期整改（）
A、医保信息系统未按甲方接口标准开发改造，未匹配国家医保编码
B、未按规定完成药品追溯码全量采集、上传，集采约定任务量未完成
C、无正当理由关闭医保智能监管子系统事前提醒接口或屏蔽提醒功能
D、未按DRG/DIP付费要求真实、准确、完整上传医保结算清单数据
正确答案：ABCD
答案解析：医保信息系统未按标准开发改造、未完成药品追溯码采集上传、关闭智能监管子系统提醒接口、未按要求上传医保结算清单数据的，甲方暂停拨付医保费用并督促整改。
84、乙方有下列哪些情形，甲方不予支付或追回已支付医保费用且可要求支付违约金（）
A、未核验参保人员医疗保障凭证，造成冒名就医、虚假购药
B、分解住院、挂床住院，未严格掌握出入院指征造成基金损失
C、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，违规纳入医保支付
D、高套DRG/DIP分组、虚增诊断，导致医保基金不合理支出
正确答案：ABCD
答案解析：未核验参保凭证造成冒名就医、分解挂床住院、串换医药项目、高套DRG/DIP分组的，甲方不予支付或追回费用且要求支付违约金。
85、乙方有下列哪些情形，甲方将作出中止医保协议的处理决定（）
A、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，串通他人虚开费用单据
B、伪造、变造、隐匿、涂改医学文书、电子信息，虚构医药服务项目
C、为参保人员套取个人账户资金，或门诊慢特病出具虚假认定资料
D、超出《医疗机构执业许可证》诊疗科目开展服务并纳入医保支付
正确答案：ABCD
答案解析：诱导虚假就医购药、伪造医学文书、套取个人账户资金、超出诊疗科目开展服务并纳入医保支付的，甲方中止医保协议。
86、乙方有下列哪些情形，甲方将直接解除医保协议（）
A、医保协议有效期内累计2次及以上被中止协议或中止后整改不到位
B、以弄虚作假、提供虚假材料等不正当手段申请取得医保定点资格
C、使用无执业资质人员开展医疗服务，并将相关费用纳入医保支付
D、被吊销医疗机构执业许可证、诊所备案证，或被依法责令停业
正确答案：ABCD
答案解析：累计2次被中止协议或整改不到位、以虚假材料取得定点资格、使用无资质人员开展服务、被吊销执业许可证的，甲方直接解除医保协议。
87、针对乙方相关责任人员骗取医保基金的行为，甲方可采取的处理措施有（）
A、视情节中止其1-3年医保结算资格，相关费用不纳入医保结算
B、将其违规行为通报同级医保、卫生健康、药品监管等部门
C、提请医疗保障行政部门将其纳入医保领域失信名单实施惩戒
D、直接吊销其医师/护士执业证书，取消其从业资格
正确答案：ABC
答案解析：针对骗取医保基金的责任人员，甲方可中止其1-3年医保结算资格、通报相关部门、提请纳入失信名单，无权直接吊销执业证书。
88、乙方在医保信息系统管理方面存在下列哪些情形，甲方将暂停拨付医保费用（）
A、对接医保信息平台的网络、设备未与互联网物理隔离，存在安全隐患
B、因管理不当导致参保人员个人信息、医保数据泄露，造成不良影响
C、未按规定上传放射检查类项目的原始影像数据、医保影像云索引
D、将医保身份识别设备转借、赠与他人，或违规使用造成基金损失
正确答案：ABCD
答案解析：医保信息系统未物理隔离、数据泄露、未上传放射影像数据、违规使用身份识别设备的，甲方暂停拨付医保费用。
89、乙方存在下列哪些价格相关违规情形，甲方将暂停拨付医保费用（）
A、对医保患者实行不公平、歧视性高价，或高于非医保患者收费标准
B、非公立医疗机构药品/医用耗材价格明显高于同统筹地区公立医院
C、超医保支付标准收费，经甲方提醒后仍拒不整改，造成基金损失
D、仅在医疗机构内部公示医疗服务价格，未在显著位置向社会公开
正确答案：ABC
答案解析：对医保患者实行歧视性高价、非公立医院价格明显高于公立医院、超支付标准收费且拒不整改的，甲方暂停拨付医保费用。
90、审计、公安、卫生健康等部门向甲方通报乙方存在下列哪些情形，甲方可暂停其医保费用结算（）
A、涉嫌重大医保基金违法违规行为，可能造成基金重大损失
B、存在欺诈骗取医保基金行为，已被相关部门立案调查
C、因医药服务行为违法违规，被相关部门查处并通报
D、医疗费用增长速度略高于同期同类定点医疗机构平均水平
正确答案：ABC
答案解析：涉嫌重大基金违法违规、被立案调查欺诈骗保、被相关部门查处通报的，甲方可暂停医保费用结算。
91、乙方存在下列哪些情形，其应支付的违约金可从医保服务质量保证金中抵扣（）
A、诱导参保人员虚假就医、住院，违规使用医保基金造成损失
B、通过伪造医学文书、虚增诊疗项目等方式骗取医保基金
C、分解处方、超量开药、重复收费，导致医保基金不合理支出
D、调整主诊断、虚增手术，使病案进入DRG/DIP不合理分组
正确答案：ABCD
答案解析：诱导虚假就医、伪造医学文书、分解超量开药、调整主诊断虚增手术的，违约金可从质量保证金中抵扣。
92、乙方被中止医保协议后，应依法履行的相关义务有（）
A、在营业场所显著位置发布公告，告知参保人员协议中止情况
B、主动向参保人员解释说明协议中止原因及后续医保结算事宜
C、做好在院参保人员的善后工作，保障其正常诊疗和医保结算
D、立即拆除定点医疗机构标识，停止使用医保相关结算系统
正确答案：ABC
答案解析：乙方被中止医保协议后，应发布公告、解释说明、做好在院人员善后工作，不得立即拆除标识。
93、甲方可将乙方下列哪些违约责任直接执行到相关责任人员或所在部门（）
A、个人出具虚假门诊慢特病认定资料，骗取医保基金待遇
B、在医学文书、费用单据中伪造医师、患者签名（手印）骗取医保基金
C、为参保人员套取个人账户资金，从中获取非法利益
D、擅自调整病案主诊断，使病例进入高分值DRG/DIP分组
正确答案：ABCD
答案解析：个人出具虚假资料、伪造签名、套取个人账户资金、擅自调整主诊断的，违约责任可直接执行到相关责任人员或部门。
94、乙方存在下列哪些情形，即使未造成医保基金损失，甲方也可进行约谈并责令整改（）
A、未按规定配备医保专（兼）职管理人员，医保内部管理制度不健全
B、未在本机构开展医保政策内部培训，未对参保人员进行政策宣传解释
C、未公布医保投诉举报渠道，或未及时处理参保人员投诉举报问题
D、伪造、变造药品进销存台账，虚构药品采购和使用记录
正确答案：ABC
答案解析：未配备医保管理人员、未开展政策培训宣传、未公布投诉渠道的，即使未造成基金损失，甲方也可约谈整改。
95、乙方违反医保协议约定，甲方移交医疗保障行政部门给予行政处罚的情形有（）
A、多次骗取医保基金，情节严重、数额较大，造成基金重大损失
B、违法泄露参保人员个人信息，情节严重，造成恶劣社会影响
C、拒绝、阻挠医保部门开展智能审核、监督检查，情节恶劣
D、经甲方多次约谈整改后，仍拒不纠正医保违规行为
正确答案：ABCD
答案解析：多次骗保、泄露个人信息、拒绝监督检查、拒不整改的，甲方移交行政部门给予行政处罚。
96、关于乙方违约责任的违约金支付，下列说法符合协议约定的有（）
A、违约金原则上不得超过乙方违规费用的30%，具体按违规情节确定
B、乙方应支付的违约金，甲方可直接从其医保服务质量保证金中抵扣
C、医保服务质量保证金不足抵扣违约金的，剩余部分由乙方补足
D、未造成医保基金损失的轻微违规行为，按违规金额的5%收取违约金
正确答案：ABC
答案解析：违约金原则上不超过违规费用30%，可从质量保证金中抵扣，不足部分由乙方补足，未造成损失的轻微违规是否收取违约金未明确按5%。
97、乙方存在下列哪些情形，甲方在追回违规医保费用的同时，还可要求其支付违约金（）
A、低标准入院、诱导入院，造成医保基金不合理支出
B、未如实记录参保人员意外伤害原因，将第三方责任费用纳入医保支付
C、诱导参保人员住院期间到门诊就医、药店购药，转嫁住院费用
D、擅自修改HIS收费系统医保相关数据，造成医保结算数据失真
正确答案：ABCD
答案解析：低标准诱导入院、未如实记录意外伤害原因、转嫁住院费用、擅自修改HIS数据的，甲方追回费用并要求支付违约金。
98、下列关于乙方违约责任处理的说法，符合医保协议约定的有（）
A、暂停拨付医保费用期间，乙方发生的合规医保费用，整改到位后甲方予以正常支付
B、乙方被追究行政、刑事责任的，不免除其按医保协议约定应承担的违约责任
C、乙方在一地被解除医保协议的，其在其他统筹地区的医保协议同步解除
D、乙方未履行非医保支付服务告知义务，造成参保人员损失的，由乙方承担赔偿责任
正确答案：ABD
答案解析：暂停拨付期间合规费用整改后正常支付、被追究行政刑事责任不免除协议责任、未履行告知义务造成损失由乙方赔偿，一地被解除协议其他地区是否同步解除未明确。
99、乙方有下列哪些情形，甲方可适当提高其医保服务质量保证金预留比例（）
A、医保智能审核发现违规行为较多，且整改不及时、不到位
B、年度医保绩效考核结果较差，多次出现违规违约行为
C、多次出现轻微违规行为，经约谈后仍未彻底整改
D、严格按规定完成集采药品、医用耗材约定采购量，无违规行为
正确答案：ABC
答案解析：违规行为多且整改不到位、绩效考核差、多次轻微违规未彻底整改的，甲方可提高质量保证金预留比例。
100、甲乙双方就医保协议违约责任发生争议时，可通过哪些途径解决（）
A、甲乙双方自行协商解决
B、向同级医疗保障行政部门申请协调处理
C、依法向医疗保障行政部门申请行政复议
D、向人民法院提起行政诉讼
正确答案：ABCD
答案解析：医保协议违约责任争议可通过自行协商、行政部门协调、行政复议、行政诉讼解决。