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诊断学

201家族史(familyhistory)询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病
202个人史包括习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好与摄入量，以及异嗜癖、麻醉药品、毒品的摄入情况，有无冶游史等。
203个人史包括社会经历包括出生地、居住地区和居留时间(尤其是疫源地和地方病流行区)、受教育程度、经济生活和业余爱好等。不同传染病有不同潜伏期，应根据考虑的疾病，询问过去某段时间是否去过疫源地。
204个人史还包括职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。
205既往史(pasthistory)包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况
206主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些特点对判断疾病所属的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助。
207现病史(historyofpresentillness)是病史中的主要部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
208一般项目(generaldata)包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系
209在问诊过程中，医师应怀着高度的责任心，严肃认真地进行，这样才能取得患者的信任。
210对危重患者，在作简要的询问和重点检查之后，应立即进行抢救；紧急情况下应先抢救，在抢救中重点询问，待病情趋于稳定后再作补充
211对患者应当和蔼、亲切、体贴、耐心、考虑周到，要有高度的同情心和责任感。避免可能对患者发生不良影响的言语和表情。
212问诊时语言要通俗易懂，不要采用有特定含义的医学术语，如里急后重、隐血、肌卫、反跳痛等
213问诊(inquiry)又称为病史采集（historytaking），是医师与患者或知情者进行交谈或讨论，通过详细询问患者症状，获得准确病史资料，并综合分析而作出临床判断的一种诊断方法。
214视触叩听嗅诊均很重要，前四者应用最多。
215面容表情正常者往往见于轻症者。
216皮肤粘膜出现蜘蛛痣往往与雌性激素灭活障碍有关
217颈部淋巴结无痛性肿大要与鼻咽部恶性肿瘤鉴别。
218体温测量中的常见误差原因：体温计的汞柱未甩到36℃以下；病人未能合作；检测过程中体温计受局部因素影响：冰袋、热水袋等；检测前局部因素影响：热水漱口、热毛巾擦拭腋部等。
219发育(development)正常与否通常以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重、第二性征）之间的关系来判断
220体型是身体各部发育的外观表现，如骨骼、肌肉的成长与脂肪的分布的状态等。临床上把成人的体型分为三种：无力型、超力型、正力型。
221临床上的病态发育和内分泌的关系最为密切。在发育成熟前垂体前叶功能亢进时，体格可异常高大称为巨人症，垂体功能减退时，体格可异常矮小，称为垂体性侏儒症。
222营养状态主要是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断的。
223意识状态：是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。
224正常人意识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言流畅、准确，表达能力机敏。
225根据意识障碍的程式度，简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷以及谵妄等。
226体位是指患者身体在卧位时所处的状态，体位对某些疾病的诊断具有一定意义
227自动体位：身体活动自如，不受限制，见于轻病或疾病或疾病早期
228被动体位：患者不能自已调整或变换肢体的位置，见于极度衰弱或意识丧失的病人。
229皮肤的颜色与种族有关，同一种族也可因毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄而不同
230皮肤粘膜发黄为黄染，主要见于黄疸，早期或轻微时见于巩膜及软腭粘膜，较明显时才见于皮肤。
231皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液量关。
232皮疹，多为全身性疾病的征候之一。皮疹常见于传染病、皮肤病、药物及一些物质的过敏反应等。
233紫癜是皮肤或粘膜下出血为常见的体征。直径不超过2mm的称为瘀点，须与小红痣、红色的皮疹鉴别。皮下出血直径为3~5mm者为紫癜。直径9mm以上者为瘀斑。
234水肿是皮下组织细胞内及组织间隙液体潴留过多所致。
235胃癌多向左侧淋巴结群转移；因此处系胸导管进颈静脉的入口，这种肿大的淋巴结特称为Virchow淋巴结
236淋巴结结核：肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，多发性，质地稍硬，大小不等，可互相粘连，或与周围组织发生干酪性坏死，则可触到波动。晚期破溃后形成瘘管，愈合后可形成疤痕。
237化脓性扁桃体炎、牙龈炎可引起颈部淋巴结肿大
238检查角膜时要注意有否角膜软化与混浊、有否斑翳、白斑、溃疡、有否老年环、Kayser-Fleischer环。
239正常人瞳孔等大等圆，瞳孔直径在一般室内光线下约为3mm，婴幼儿和老年人瞳孔较小，青少年的瞳孔较大。
240鼻窦为鼻腔周围含气的骨质空腔，共四对，皆有窦口与鼻腔相退通，当引流不畅时易于发炎。鼻窦炎时可出现鼻塞、流涕、头痛和鼻压痛。各鼻窦区压痛检查法如下
241正常口腔粘膜光洁呈粉红色。如出现蓝黑色色素沉着斑片多为肾上腺皮质功能减退（Addison病）。
242扁桃体炎时，扁桃体红肿，若肿大之程度不超过咽腭弓为Ⅰ度，超过咽腭弓，肿大达咽后壁中线为Ⅱ度，肿大达咽后壁中线者为Ⅲ度。
243正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。若取30~45度的半卧位时静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张，提示静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征
244甲状腺肿大可分为三度：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者，为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者，为Ⅲ度。检查时应注意甲状腺的大小、形态、硬度、表面情况、压痛、移动性、震颤及血管杂音等。
245气管检查时，医生将示指与环指分别置于两胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间。若两侧距离不等大，则示有气管移位。根据气管的移位方向，可以判断病变的位置
246头发检查须注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。头发的颜色、曲直、疏密度可因种族遗传因素而不同
247头皮检查不需要拨开头发观察头皮颜色、头皮屑、头癣、炎症、外伤及疤痕等。
248头颅检查要注意大小、外形、变化和运动时的异常。
249小儿囱门多在12～26个月内闭合
250方颅：前额左右突出，头顶平坦呈方形，见于小儿佝偻病或先天性梅毒
251尖颅：亦称塔颅，头顶部尖突高起，与颜面造成比例异常，这是由于矢状缝与冠状缝过早闭合所致。
252小颅：小儿囱门多在12～18个月内闭合，如过早闭合即可形成小头畸形
253巨颅：额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，颈部静脉充分盈，对比之下颜面很小，由于颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，称落日现象，见于脑积水。
254头部不随意地颤动，见于震颤麻痹
255头部与颈动脉搏动一致的点头运动，称Musset征，见于严重主动脉瓣关闭不全。
256正常人瞳孔等大等圆，瞳孔直径在一般室内光线下约为6mm
257耳是听觉和平衡器官，分外耳、中耳、内耳三个部分。
258耳廓：检查时注意是否有发育畸形、耳前瘘管、小耳、低垂耳、外伤疤痕、血肿等
259外耳道检查时注意皮肤是否正常，有无溢液，如有黄色液体溢出度有痒痛者为外耳道炎，外耳道内有局部红肿疼痛，并有耳廓牵拉痛则为疖肿。
260乳突其外壳由骨密质组成，内腔为在小不等到的骨松质小房，乳突内腔与中耳道相连。
261吸气时鼻孔开大，呼气时鼻孔回缩，见于伴有呼吸困难的高热性疾病（如大叶性肺炎）、支气管哮喘和心原性哮喘发作
262鼻窦为鼻腔周围含气的骨质空腔，共四对，皆有窦口与鼻腔相退通，当引流不畅时易于发炎。
263腮腺位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内
264急性扁桃体炎时，咽隐窝内常有黄白色脓性分泌物渗出，渗出物形成的苔片状假膜，很容易剥离。
265咽部白喉亦于扁桃体表面出现白膜，但不容易剥离，如强行剥离，可造成出血。
266正常人颈部直立，两侧对称，矮胖体形者较粗短，瘦长体形者较细长，男性甲状软骨经较突出，女性则不平坦不显露
267正常人坐位时颈部直立，伸屈、转动自如，检查时应注意颈部静态与动态的改变
268正常人颈部动脉的搏动，只在剧烈活动后心搏量增加时可见，且很微弱，安静时不易看到
269在颈部大血管区若听到血管性杂音，应考虑颈动脉或椎动脉狭窄
270甲状腺位于甲状软骨后方，正常约15~25g，表面光滑，柔软不易触及，在作吞咽动作时可随吞咽向上移动，以此可与颈前其他包块鉴别
271当触及肿大的甲状腺时，用钟形听诊器直接放到肿大的甲状腺表面上，可听到低调的连续性静脉音，对诊断部分甲状腺功能亢进很有帮助
272甲状腺肿大可分为三度：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者，为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者，为Ⅲ度。
273主动脉弓动脉硬化时，由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下，因而每随心脏搏动可以触到气管的向下曳动，称为Oliver征
274如大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，
275肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向健侧
276传统的胸部检查包括视诊、触诊、叩诊和听诊四个部。
277检查应在温暖和光线充足的环境中进行。
278胸部检查时尽可能暴露全部胸廓，患者视病情需要采取坐位或卧位，全面系统地按视、触、叩、听顺序进行检查。
279一般先检查前胸部及两侧胸部，然后再检查背部。这样既可克服只注意叩诊和听诊，而忽略视诊的倾向。也可避免重要体征的遗漏。
280胸骨上切迹：位于胸骨柄的上方。正常情况下气管位于切迹上方1/3处。
281胸骨柄：为胸骨上端呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连3、接，下方则与胸骨体相连。
282骨角：由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。其两侧分别与左右第2肋软骨和肋间隙连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。胸骨角还标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第7胸椎的水平。
283腹上角：为左右肋弓（由两侧的第7~10肋软骨相互连接而成）在胸骨下端会合处所形成的夹角，又称胸骨下角，相当于膈的穹窿部
284剑突：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其底部与胸骨体相连。正常人剑突的长短存在很大的差异。
285肋骨：共12对。在背部与相应的胸椎相连，由后上方向前下方倾斜，其倾斜度上方略小，下方稍大。第1~12肋骨在前胸部与各自肋软骨连接后，再与胸骨相连，构成胸廓的骨性支架。
286肋间软隙：为两个肋骨之间的空隙，用以标记病变的水平位置
287肩胛骨：位于后胸壁第2~8肋骨之间，肩胛冈及其肩峰端均易触及。肩胛骨的最下端称肩胛下角。
288肩胛下角可作为第7或第三者8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。
289腋前线：（左、右）为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。
290胸骨上窝（左、右）为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。
291气管自颈前部正中沿食管前方下行进入胸部，在平胸骨角处分为左、右主支气管分别进入左、右肺内。右主支气管粗短而陡直，左主支气管细长而倾斜。右主支气管又分为3支，分别进入右肺的上、中、下3个肺叶；左主支气管又分为2支，分别进入左肺的上、下2个肺叶。以后各自再分支分别进入相应的肺段。两侧肺部外形相似，仅左胸前内部由心脏占据。
292正常胸壁无压痛。肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折的患者，胸壁受累的局部可有压痛。骨髓异常增生者，常有胸骨压痛和叩击痛，见于白血病患者
293成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为1：15。
294小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，故呈圆柱形。
295平胸：为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗性疾病，如肺结核
296佝偻病胸：为佝偻病所致的胸廓改变。多见于儿童。
297正常儿童及男子乳房一般不显著。乳头位置大约位于锁骨中线第4肋间隙。正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈球形，乳头也逐渐长大呈圆柱形。
298乳房的检查应依据正确的程序，不能仅检查病人斜述不适的部位，以免发生漏诊。除检查乳房外，还应包括引流乳房部位的淋巴结。
299男性乳房增生：不常见于内分泌失调，如使用雌激素、肾上腺皮质功能亢进及肝硬化等。
300正常男性和儿童的呼吸以膈运动为主，胸廓下部及上腹部的动度很大，而形成腹式呼吸
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