诊断学

401正常人心左界在第2肋间几乎与胸骨左缘一致，第3肋间以下心界逐渐向外形成一外凸弧形，达第5肋间。右界除第4肋间处稍偏离胸骨右缘以外，其余各肋间几乎与胸骨右缘一致。正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为8~250px

402心左界第2肋间处相当于肺动脉段，其下第3肋间为左房耳部，第4、5肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房

403双心室增大：心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称为普大心。常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。

404心包积液：心界向左右两侧扩大，极似双侧心室扩大，坐位时心浊音界呈三角形（烧瓶形），仰卧位时心底部浊音区增宽，

406听诊是检查心脏的重要方法，也是较难掌握的方法。听诊心脏时，环境应安静，医生的思想要高度集中，按照规范的方法仔细听诊。病人多采取仰卧位，医生站在病人的右侧。如在门诊也可采取坐位。为了更好地听清和辨别心音或杂音，有时需让病人改变体位，作深呼吸或深吸气，或作适当运动（在病情允许时）

407心脏瓣膜听诊区，是指心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。

408心脏听诊顺序一般按逆时针方向听诊。即从二尖瓣区（心尖部）开始→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区

409听诊内容包括心率、心律、额外心音、杂音及心包摩擦音等

410心前区隆起，系胸廓骨骼尚未发育完善之前,已有心脏病，多因肥大的右心室收缩期不断撞击前胸壁，久而久之，致使心前区隆起。主要见于法乐氏四联症、肺动脉口狭窄

411房颤是由于心房内异位节律点发出异位冲动产生的多个折返所致。听诊特点主要是：心律绝对不规则；第一心音强弱不等；脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短拙或短拙脉

412第二心音标志着心室舒张（舒张期）的开始

413第三心音：出现在心室舒张早期，第二心音之后012~018S。其产生是由于心室快速充盈时，血流冲击心室壁引起室壁（包括乳头肌和腱索）振动所致

414第四心音：出现在舒张晚期，约在第一心音前01S(收缩期前)，一般认为S4的产生与心房收缩有关

415固定分裂：指S2分裂几乎不受呼气、吸气影响，分裂的两个成分时距相对固定，常见于房间隔缺损

416奔马律：由出现在S2之后的病理性S3或S4，与原有的S1、S2组成的节律，在心率快时（100次/分）,极似马奔跑的蹄声,故称奔马律

417舒张早期奔马律的临床意义：从临床角度看反映左室功能低下，左室舒张期容量负荷过重，心肌功能严重障碍

418舒张晚期奔马律的临床意义：反映心室收缩期压力负荷过重，室壁顺应性降低，多见于压力负荷过重引起的肺动脉瓣狭窄等

419开瓣音：又称二尖瓣开放拍击音。它是在二尖瓣狭窄时，第二心音后（007S）出现的一个高调而清脆的额外音，

420心包叩击音指缩窄性心包炎时，在S2后约01S出现的一个较响的短促声音。也称缩窄性心包炎舒张早期音

421心脏杂音（cardiacmurmurs）是指除心音和额外心音之外，由于心室壁、瓣膜或血管壁振动产生的异常声音，它的特点是持续时间较长，性质特异，可与心音分开或连续，甚至掩盖心音

422风湿性心病二尖瓣狭窄，听诊特点是：杂音最响部位在心尖区，时期为舒张中晚期，性质为隆隆样，先递减后递增，音调较低，较局限，不向远处传导，常伴有震颤及S1增强，杂音前可有开瓣音，这些特点是确定二尖瓣狭窄极为重要的根据。

423轻度二尖瓣狭窄时心界无扩大，中度以上狭窄可因右室增大和肺总动脉扩大出现心界稍向左扩大，胸骨左缘第3肋间心浊音界向左扩大，故心浊音区呈梨形。

424腹上角：为两侧肋弓的交角，剑突根部，用于判断体型及测量

425脐：为腹部中心，位于3~4腰椎之间，为腹部四区分法及腰椎穿刺的标志。

426九区法分区左上腹部包括：脾、胃、结肠左曲、左肾、左肾上腺

427腹部视诊时医生立于患者右侧，按一定顺序做全面观察，一般是自上而下视而不见诊，有时为了查出细小隆起或蠕动波，眼睛需降低至腹平面，自侧面呈切线方向观察。

428当全腹膨隆时，为观察其程度和变化，常需测量腹围。方法为让患者排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周，测得的周长即为腹围（脐周腹围），通常以厘米为单位，还可以测其腹部最大周长（最大腹围），同时记录。定期在同样条件下测量比较，可以观察腹腔内容物（如腹水）的变化。

429前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，腹外形如舟状，称舟状腹，见于恶病质

430一侧腹部或腰部的疱疹（沿脊神经走行分布）提示带状疱疹的诊断。

431腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹，有时对诊断和鉴别很有帮助，特别是某些特定部位的手术瘢痕，常提示患者的手术史

432正常情况下，肠鸣音大约每分钟14~15次，其声响和音调变异较大，只有靠检查者的经验来判断是否正常。

433动脉性杂音常在中腹部或腹部一侧。

434正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位，以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音，

435胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征。

436当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。

437脊肋角叩诊主要用于检查肾脏病变。

438当膀胱触诊结果不满意时，可用叩诊来判断膀胱膨胀的和度，叩诊在耻骨联合上方进行。

439触诊是腹部检查的主要方法。对腹部体征的认识和疾病的诊断有重要意义

440浅部触诊法只能发现腹壁的紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物（皮下脂肪瘤、结节等）。

441当医生用手触诊腹部出现压痛后手指可于原处稍停片刻，感觉腹痛骤然加重，并常有痛苦表情或呻吟，称反跳动痛

442腹腔内有很多脏器，如肝、脾、肾、胆囊、腺胰、膀胱及胃肠等，在其发生病变时，常可触及脏器增大或局限性肿块，对诊断有重要意义

443适用于儿童和腹壁薄软者，触诊时，检查者位于被检查者右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其前胸下部，右手第2~5指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而更进一步屈指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘。

444肝震颤：检查时需用浮沉触诊法法。当手指压下时，如感到一种微细的震动，称为肝震颤，可见于肝包虫病。由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁而形成震颤，此征虽不常出现，但有其特殊意义

445胃溃疡的疼痛多在上腹部正中或偏左。

446溃疡活动期时，上腹部常有压痛点。与疼痛部位一致。并可在背部第10~12胸椎段有椎旁压痛，胃溃疡偏左侧，十二指肠偏右侧。

447急性弥漫性腹膜炎腹部检查可发现典型的腹膜炎三联征——腹壁肌紧张、腹部压痛和反跳痛

448肝硬化患者毛细血管扩张或蜘蛛痣，手掌大、小鱼际及末端指腹发红称为肝掌，男性患者乳房发育，压痛。肝由肿大而缩小，质地变硬，表面不光滑。脾轻至中度肿大，下肢可出现水肿。

449右下腹McBurney点（压痛点）有显著而固定的压痛和反跳痛，这是诊断阑尾炎的重要依据

450肠梗阻根据肠壁有无循环障碍，分为单纯性和绞窄性肠梗阻。

451根据肠梗阻的程度，分为完全性和不完全性肠梗阻。

452根据肠梗阻的发展快慢，分为急性和慢性肠梗阻。

453临床上肠梗阻随其病理过程的不断发展和演变，可以由单纯性发展成绞榨性；由不完全性变为完全性；由慢性变为急性。

454机械性肠梗阻时可见肠型及蠕动波，听诊肠鸣音明显亢进，呈金属音调麻痹性肠梗阻时无肠型可见，肠鸣音减弱或消失。

455如急性胃扩张、肠扭转、肠套叠、先天性巨结肠、膀胱尿潴留均可在腹部出现包块

456胃癌包块常位于上腹部或脐上方

457胰头癌位于上腹部偏右，胰体癌位于上腹部偏左，包块质地坚硬，轮郭不清

458腹部触诊时被检查者必须取仰面卧位。头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起并稍分开，以使腹肌松，做平静腹式呼吸，可使膈下脏器上下移动

459正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软

460腹肌紧张度减低多因腹肌张力减低或消失所致，表现按压时腹壁松软无力，失去弹性，

461正常腹部触诊时不引起疼痛，重按压时仅有一种压迫感

462一般将肝质地分为三级：质软、质韧、（中等硬度）和质硬。

463正常情况下脾不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾向下移位。除此之外能触到脾则提示脾肿大。

464肋脊点与肋腰点压痛阳性：提示肾盂肾炎、肾脓肿和肾结核

465胰腺触诊胰位于腹膜后，位置较深，且正常胰柔软，故不能触及

466在胃内有多量液体及气体存在时出现振水音（succussionsplash）。检查站时患者仰卧，医生以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部即可听到气、液撞击的声音。

467胃泡鼓音区（Traube区）位于左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形，为胃底穹窿含气而形成。

468腹腔内有较多的液体存留时，因重力关系，液体多潴积于腹腔的低处，故在此处叩诊呈浊音

469让患者取肘膝位，使脐部处于最低部位。由侧腹部向脐部叩诊，如由鼓音转为浊音，则提示有腹水可能。

470当膀胱触诊结果不满意时，可用叩诊来判断膀胱膨胀程度，叩诊在耻骨联合上方进行

471九区法右下腹部包括下列器官：盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索

472腹部视诊的主要内容有腹外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波，以及腹部的皮疹、疝和腹纹等

473平卧时前腹壁明显高于上述水平，外观呈凸起状，称为腹部膨隆，

474肛门、直肠及外生殖器检查是全身体格检查必不可少的一部分，对有指征的患者应说服其配合检查，以免发生误诊或漏诊，导致严重后果。男医师检查女患者时，注意须有女医务人员或家属在场

475肛门与直肠的检查常能发现许多有重要临床价值的体征。检查时先做视诊和触诊，必要时辅以内镜检查

476男性外生殖器包括阴茎、阴囊、睾、附睾及精索。

477肛门检查时前俯位让病人背向光线站立，上身向前弯曲匐伏床侧，使髋部弯曲成90度姿势，医生站在病人侧面，用双手拇指将臀部肌肉轻轻分开，露出肛门。此种体位适用于门诊或轻症病人。

478肛管的病变慢性肛裂可在肛门前或后连合处触及硬结。肛门周围脓肿或坐骨直肠窝脓肿，可在肛管内壁触及肿块并有压痛

479正常人直立时从侧面观有四个弯曲部位，类似S形

480脊柱过度后弯称为脊柱后凸(kyphosis)，也称驼背（gibbus)，多发生于胸段脊柱。

481脊柱过度向凸出性弯曲，称为脊柱前凸，多发生在腰椎部位，病人腹明显向前突出，臀明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤、髋关节结核及先天性髋关节后脱位等所致

482脊柱离开正中线向左或右偏曲称噗脊柱侧凸，根据侧凸发生的部位不同，分为胸段侧凸、腰段侧凸及胸腰段联合侧凸

483正常人脊柱有一定活动度，但各部位的活动度范围明显不同。颈椎段与腰椎段的活动范围最大，胸椎段活动范围较小

484脊柱直接叩击法：即用手指或叩诊锤直接叩出各椎体的棘突，多用于检查胸椎与腰椎。

485匙状指又称反甲，其特点是指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙、干脆有条纹。常为组织缺铁或某些氨基酸代射紊乱所致的营养不良障碍

486手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大称为杵状指或鼓槌样指。其特点为末端呈拱形隆起，使指（趾）端背面的此肤与指（趾）甲所构成的基底角等于或大180度。杵状指（趾）发生机制一般认为与肢体末端的慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关。

487正常人双脚并拢直立时，两膝及双踝均能靠拢，如双脚的内踝部靠拢时两膝部因双侧胫骨向外侧弯而呈O形，称为膝外翻或O形腿畸形。

488若足底变平，直立时足底中部内侧也能着地，称为平跖足或平板脚，多为先天性异常，平跖足者不能持久站立，并影响长途行走及行进速度

489梭形关节：为指间关节增生、肿胀呈梭形畸形，为双侧对称病变。早期局部有红肿及疼痛、晚期明显强直，活动受限，手腕及手指向尺侧偏斜，见于类风湿性关节炎。

490膝关节腔内有过多液体积聚时触诊有浮动感并出现浮髌现象

491肩关节：屈曲（上臂前举）可达90°；伸（上臂后伸）可达45°；外展（肩关节固定）可达90°；内收时肘部可达前正中线；外旋约30°；内旋约80°

492脊柱是支持体重，保持正常的立位及坐位资势的重要支柱，脊柱的椎管可容纳并保护脊髓

493脊柱的病变主要表现为疼痛、资势或形态异常以及活动度受限等

494脊柱检查时应注意其弯曲度及有无畸形，活动度是否受限及有无压痛、叩击痛等

495生理性弯曲：正常人直立时从侧面观有四个弯曲部位，类似S形

496脊柱过度向凸出性弯曲，称为脊柱前凸，多发生在腰椎部位

497脊柱离开正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸，根据侧凸发生的部位不同，分为胸段侧凸、腰段侧凸及胸腰段联合侧凸

498脊柱间接叩击法：嘱病人坐位，医师将左手掌置于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有无疼痛

499四肢及关节的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四肢及其关节的形态，肢体位置、活动度或运动情况等。

500正常人四肢与关节左右对称，形态正常，无肿胀及压痛，活动不受限。

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