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诊断学技能训练

28肺下界移动度检查：先令受检者保持平静呼吸，叩出肺下界，用笔标记，再令受检者深吸气，当深吸气最深时，令受检者保持深吸气状态，迅速叩出肺下界并标记之。然后再令受检者深呼气，当深呼气之末，令受检者保持于深呼气状态，再叩出肺下界，并标记之，深呼气及深吸气肺的变化范围以厘米表示，即肺下界活动范围，分别于左右两侧背面肩胛线处进行，正常6～8厘米。

29肺部听诊的顺序：先胸后背、自上而下、左右对比，肺尖、腋下均须听及。由前胸按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位(共18个听诊部位)听诊。后胸部听诊：听诊肩胛间区脊柱两侧，左右腋后线、肩胛线上下，注意双侧对称部位的呼吸音是否均等。每个听诊部位听满一个呼吸周期，比较两侧的呼吸音有无异常变化，是否有呼吸音以外的附加音(干、湿罗音)，必要时嘱被检者作深吸气动作

30心脏触诊检查受检者最好采取平卧位，以免因体位影响心尖搏动的位置；检查者通常以全手掌、手掌尺侧或指尖触诊。对于视诊未发现心尖搏动者，可采用两步法触诊，先用右手全手掌置于心前区开始检查，然后逐渐缩小到用手掌尺侧或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。

31心界叩诊顺序：先左（界）后右（界），自下而上，自外而内。左界叩诊：先触及心尖搏动，在心尖搏动外2～25厘米处，由外向内沿肋间进行叩诊，在清音变浊音处作记号，依次按肋间上移直至第二肋间。连接各肋间的记号，即为心浊音界的左界。右界叩诊：沿右锁骨中线从第二肋间起，自上而下叩出肝上界，在上一肋间开始，自外而内叩诊，在清音变浊音处做上记号，并逐一肋间上移至第二肋间，连接各肋间的记号，即为心浊音界的右界。

32心脏听诊顺序：听诊顺序：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉辨区→第二主动脉瓣区→三尖瓣区，这种顺序易记忆，为大多数人所采用。如从心底部开始，即肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→二尖瓣区→三尖瓣区，这种顺序优点易区别第一心音与第二心音，但初学者不宜采用

33心脏听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音。

34腹部分区九分法：常用。平两侧髂前上棘及肋弓下沿分别划两水平线，再经左右两侧髂前上棘至正中线之中点划两条垂直线，将腹部分为九部，即上腹部、左右季肋部、脐部、左右腰部、下腹部及左右髂部

35触诊前必须让受检者取仰卧位，双手自然平放于躯干两侧，两下肢屈曲并稍分开，使腹肌松弛，嘱受检者稍张口呼吸。

36触诊的技巧：①训练受检者行均匀而深的腹式呼吸，有利于触诊。对紧张或有痛苦者，采取边触诊边与受检者交谈的方式，转移其注意力以减少腹肌紧张。②动作轻柔，由浅入深。③从健康部位开始触诊，逐渐移向病痛部位。一般自左下腹开始于逆时针方向对腹部各区进行触诊。

37腹部叩诊音分布检查同浅触诊，从左下腹开始，以逆时针方向叩诊，以发现有无异常的浊音或实音。

38移动性浊音的叩诊：叩诊先从脐部开始，沿脐水平向左侧方向移动，当叩诊音由鼓音变为浊音时，板指位置固定，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，重新叩诊该处，听取音调是否变为鼓音。如出现浊音区随体位移动而变动之现象，为移动性浊音阳性

39振水音　胃内气体与液体相撞击而发出的声音称振水音。检查方法：受检者取仰卧位，检查者用两手摇晃受检者上腹部，不用听诊器即可听到振水时。正常人在进食多量的液体后可出现振水音，但若在空腹或饭后6～8小时以上仍有振水音，则表示胃内有液体潴留，见于幽门梗阻或胃扩张。

40脊柱弯曲度检查：受检者直立位或坐立位，先从侧面观察有无过度前凸与后凸，再从后面观察脊柱有无侧弯，用手指沿脊柱的棘突以适当的压力从上向下划，观察划压后皮肤出现的红色充血线，判断脊柱有无侧弯。

41脊柱压痛与叩击痛检查：检查者用拇指自上而下逐个按压脊柱棘突及椎旁肌肉直至骶部，询问有无压痛。先用间接叩击法，嘱受检者坐正，将左手掌置于受检者头顶部，右手半握拳叩击左手背。观察受检者有无疼痛，疼痛部位多示病变位置。然后用叩诊锤直接叩击胸椎和腰椎体的棘突，询问有无叩击痛。

42四肢与关节检查：主要运用视诊和触诊方法，两者配合，以观察四肢及其关节的形态、位置、软组织的状态、活动情况。

43浅感觉检查（1）痛觉：用针尖轻刺受检者皮肤，两侧对比并记录感觉障碍类型与范围。（2）触觉：用棉签或软纸片轻触受检者的皮肤或粘膜。（3）温度觉：用盛有热水（40～50℃）或冷水（5～10℃）的试管测试皮肤温度觉。

44深感觉（1）运动觉：受检者闭目，检查者轻轻夹住受检者手指或足趾两侧，上下移动，由受检者说出向上或向下。（2）位置觉：受检者闭目，检查者将其肢体放于某一位置，嘱受检者说出所放位置。（3）震动觉：用震动着的音叉柄置于骨突处，询问有无震动感

45指鼻试验：受检者闭目，一臂外展伸直，屈肘以示指触自己的鼻尖，先慢后快，先睁眼后闭眼，反复进行，注意完成这运动的准确性；无共济失调时，受检者伸出的手指能准确地落于鼻尖上。

46角膜反射：嘱受检者眼睛上视，检查者用细棉絮由侧方刺激角膜外缘，正常时该侧眼睑迅速闭合，称直接角膜反射；对侧眼睑也同时闭合，称间接角膜反射。

47腹壁反射：受检者仰位，使腹壁完全松驰，用竹签或钝针由外向内，分别沿肋弓下缘、脐水平、腹股沟方向，轻划腹壁皮肤（上、中、下腹壁反射），两侧比较，正常时可相应见部位的腹壁肌肉收缩

48巴宾斯基(Babinski)征：用竹签或叩诊锤柄的尖端，由足跟开始沿足底外侧向前轻划，至小趾跟部再转向拇趾侧，正常时反应为拇趾及其他四趾跖屈，如表现为拇趾背曲，其余四趾呈扇形展开，即为巴氏征阳性，此征见于锥体束疾患

49全身体格检查的顺序总的原则是：先整体后局部，从上到下，由前向后，自外向内，先左后右的顺序进行。检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行。

50卧位受检者：一般情况和生命体征；头颈面部；前、侧胸部（心、肺）；（受检者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）；（卧位）腹部à上肢、下肢；肛门直肠；外生殖器；神经系统（最后为站立位）

51体格检查操作前准备工作包括：准备和清点器械。常用的器具有体温表、血压计、听诊器、叩诊锤、直尺、手电筒、消毒棉签、压舌板、标记笔等。

52开始给病人进行全身体格检查操作时：应自我介绍(姓名、职称，并进行简短交谈以融洽医患关系)，询问被检者是否需要排小便。并告知被检者查体的目的和要求（需要时请配合动作、体位要求）。

53触诊桡动脉至少30秒。

54计数呼吸频率至少30秒

55测血压应进行2次，取2次最低值。放气以2mmHg/s的速度进行。测第二次时，水银一定要至0后方可进行第二次测血压，舒张压取声音消失时的值，声音持续不消失时取声音变调值。

56测量血压手法：暴露受检者右上肢（注意范围需要足够），上肢伸直并轻度外展45度平放在床上。将血压计，肘部放在于心脏同一水平（腋中线），同时触摸肱动脉波动位置。打开水银计，开水银柱开关。将袖带平整缠与受检查者右上臂，袖带下缘在肘窝上2～75px，袖带的两根气管正好位于肱动脉之上。球囊置于床边身体旁。用右手的1个指头或2个指头可以塞进袖带内。判断袖带松紧程度。戴听诊器，再触摸到肱动脉。左手将听诊器体件放在肱动脉搏动之处，体件不能塞进袖带内。右手握球囊缓慢充气。收缩压消失后，再充气20～30mmHg。缓慢放气，2

57检查面神经运动功能（邹额，闭目，露齿，鼓腮或吹口哨，双侧对比）。

58三叉神经运动功能检查手法：双手手掌挨在受检者面部，食指、中指放在嚼肌处，令受检者咬牙，感觉肌力，然后令其张口，手掌感觉张口肌力。

59检查副神经手法：双手按住肩膀，令受检者耸肩，双手感觉力量，然后左手扶肩、右手放至另一侧耳部，令受检者头转向左侧，感觉头旋转力量，在测右侧。

60触诊甲状腺侧叶（配合吞咽）手法：右手拇指放在环状软骨之下的气管表面令受检者吞咽。右手拇指放在环状软骨之下的气管左侧旁边，其余四指放在胸锁乳突肌后向前推，将胸锁乳突肌向前推，左手拇指将气管向右推。右手拇指放在气管旁边触摸甲状腺，同时，令受检者吞咽。

61触诊气管位置手法：右手示指、中指、无名指三指法，放在左右胸锁关节与甲状腺之上。先将中指放在气管之上，然后在放在气管左右两侧。

62颈部血管杂音听诊手法：听诊器钟型体件听诊左右颈内动脉处、甲状腺左右叶部位。

63乳房触诊手法：用四个手指的指腹、右手顺时针旋转触摸受检者左侧乳房，用双手手指挤压乳头。左手逆时针旋转触摸受检者右侧乳房，用双手手指挤压乳头。

64触诊胸壁弹性手法：双手按压胸前、外侧、下部。

65检查双侧触觉语颤手法：受检者拉长发1音。双手手掌手掌尺侧缘平放在胸壁上、中、外、下触诊，并进行左右交叉对照比较。

66叩诊双肺手法：（自肺尖开始向下，前胸、侧胸双侧对比）。先左后右、自上而下、由外向内、左右对比、注意外侧壁。

67听诊双肺手法：（自肺尖开始向下，前胸、侧壁双侧对比，有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）。先左后右、自上而下、由内向外、弓形旋转肋间，注意外侧壁。肺尖用钟型体件。每一个点听诊时间需1－2个呼吸周期。

68检查双侧语音共振手法：（双侧对称），要受检查者发1，2，3或拉长1音。先左后右、自上而下，由外向内，弓行旋转肋间，注意外侧壁。肺尖用钟形体件（每一个听诊时间需要1-2个呼吸周期）。

69触诊心尖搏动（16）触诊心前区手法：（两步法触搏动位置，范围，强度，有无震颤）。1右手掌尺测掌缘平行肋间感觉波动。2再用手指腹确定准确位置、范围、强度。必要时用尺子测量左锁骨中线距离。

70叩诊心脏相对浊音界手法：1轻叩。左界：由外向内（左锁骨中线外25到3厘米）外开始，清音转浊音做好标记，由下向上叩完逐一做好记号。2右界:先从右锁骨中线第2肋间向下叩出肝浊音界。再其上一肋间（4肋）开始，由外向内，右下向上，叩完记号。3用两个尺子测量每一点距离中线的距离。

71心脏听诊方法：听诊顺序；按下述顺序：二尖瓣区：左锁骨中线内侧；肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间；；主动脉瓣区：胸骨右缘2肋间；主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘3肋间‘三尖瓣区：胸骨左缘4、5肋间。每个瓣膜听诊区听诊时间；15秒至1分钟。各瓣膜区听诊内容：主要是频率（至少数30秒），心律、心音（第一第二心音有无增强或减弱等变异，有无第一或第二心音分裂、有无附加音），有无杂音，（部位、时期、强度、性质、传导与呼吸体位的关系等），有无心包摩擦音，必要时增加其他部位或配合呼吸，转换体位听。

72检查胸廓活动部及其对称性手法：背部检查时：双手掌平置于背部第10肋脊柱两侧，拇指平行脊柱将皮肤向中线轻推，令受检者深呼吸。

73检查双侧触觉语颤手法：背部检查时由上至下，由内向外，左右对比，令受检者发长1音；肩胛骨内侧，用手掌的尺侧缘平行脊柱，左右对比，肩胛骨下方，手掌接触背部，并且由内向外。

74叩诊双侧后胸部手法：由上至下，由内向外，左右对比。部位同上。肩胛骨内侧，手指与脊柱平行，与肋骨垂直，肩胛骨下方，手指与肋间隙平行，与脊柱垂直。

75叩诊肩胛线肺下界及肺下界移动度手法：肩胛线肺下界：先沿肩胛线上肩胛下角处由上向下叩，清音转为浊音作一标记即为所叩出肺下界标记，再测深吸气后肺界——标记，测深呼气后肺界——标记。测量两个标记间距离，得出肺下界移动度。

76触诊脊柱有无畸形、压痛。手法：逐个按压棘突。使皮肤留下红压迹。

77直接与间接叩诊法检查脊柱有无叩击痛。手法：叩诊锤逐个叩诊棘突，然后左手放在受检者头顶，右手锤击左手手背。

78检查双侧肋脊点和肋腰点压痛及叩击痛手法：双手按压双侧肋脊点和肋腰点，左手放在肋脊点和肋腰点之间，右手叩击左手手背。了解相应区域有否压痛及叩击痛。

79腹部检查准备工作：包括正确暴露腹部。请受检者屈膝、放松腹肌，双上肢置于躯干两侧。

80视诊手法：医生视线与受检者腰部平行，并且从不同角度观察。观察腹部外形，对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等。

81腹部听诊手法：听诊肠鸣音，至少一分钟。听诊器放在脐周围听肠鸣音计数，然后在其他八区听诊：左下、脐左、左上、剑突下、右上、脐右、右下腹部。

82全腹叩诊手法：。先全腹叩诊，脐开始，九区法逆时针旋转叩诊。

83检查肝脾区叩击痛：左手掌置于肝区、脾区肋骨上，右手叩击手背，询问受检是否疼痛，锤击一次。

84检查移动性浊音手法：（经脐水平线先左后右）；脐右开始向左侧叩诊，直到鼓音变浊，固定手指，令受检者右侧卧位，医生手指不能不能动，然后再向脐部叩诊，浊音不变，然后手指移动过程中，浊音变鼓音为正常，手指叩到脐部，令受检者平卧，再向右叩至鼓音变浊，固定手指，令受检者左侧卧位，余同上。

85浅触诊全腹部手法：令受检者张口呼吸，手平放在腹壁，四指用力下压，自左下腹开始，逆时针触摸腹壁。

86在右锁骨中线上双手法触诊肝脏。在前正中线上双手法触诊肝脏。双手法：左手：左手掌面平托于受检者右后胸壁11～12肋部，拇指伸向右下胸壁压胸壁，限制胸壁扩张幅度。右手：手掌平放在右下腹，腕关结伸直，2～5指并拢，示、中、无名指腹挠侧，在腹直肌外缘，对准右季肋部。受检者：张口呼吸。手法：呼气时深压，手指向上移动，吸气示手指不能向季肋部位移动，随吸气腹壁抬高示，手指轻度抬高，右手主要是基本停在原地迎碰随呼气下移的肝脏。前正中线肝脏触诊：左手掌及四指压在剑突上，拇指压在右肋缘处，手法同上。

87检查肝－颈静脉回流征手法：暴露受检者颈部。医生右手2～3指并拢，压迫受检者右上腹1分钟。观察颈部静脉，压迫后颈部静脉怒张、增宽、或升高25px，心率增快，为阳性。

88检查Murphy征手法：左手四指平放在肋缘上方胸壁处，拇指放在右肋缘余腹直肌交点处。用力按压同时，令受检者深吸气，观察吸气过程是否因为按压处压痛，突然屏气。

89双手法触诊脾脏手法：左手并拢，手掌放在受检者左胸壁下部（9～10）肋处，稍用力施压限制呼吸，右手自脐部开始，与左肋弓垂直方向触摸，吸气用力顶住触摸，呼气时手指随呼吸上抬，并且向肋弓部移动，再令受检者右侧卧位。手法同上。

90双手法触诊肾脏手法：左手掌自左肋腰区向前托住受检者后腹壁，右手掌四指平放在左下腹，食指、中指端对准左季肋部，随呼吸运动手指逐次向腹深部触摸，并且手指逐渐移向季肋部。吸气用力顶住触摸，呼气手指随呼吸上抬，并且向季肋部移动。

91检查腹壁反射手法：（上中下双侧对比）。用棉签由左到右、由上向下、由外向内的顺序，观察腹肌收缩。

92触诊指间关节和掌指关节手法：右手拇指、示指逐个按压之间关节掌面、背面、侧面。掌指关节用右手：掌心向下，拇指按压手背掌指关节、示指、中指按压受检者掌面关节。

93检查指关节运动手法：令受检者举起双手，展开手指、弯曲指关节、再弯曲掌指关节、再捏拳。然后再伸开手指，令受检者拇指对掌，其余四指伸平。

94检查双手握力手法：令受检者紧握医生两个食指，医生用力向外抽。

95触诊腕关节手法：按压腕关节掌面、背面、两侧。

96检查腕关节运动手法：令受检者伸直前臂、手掌、掌心向下，注意伸直，令受检者腕屈背（背伸）、垂腕。

97触诊双肘部手法：检查鹰嘴和肱骨髁状突（先查左侧，然后查左侧滑车上淋巴结）。左侧：医生用左手提起受检者左手腕，提向头端，使肘部抬高。右手拇指按压肱骨内髁、中指按压肱骨外髁、食指按压鹰嘴，呈三角形。将受检者手腕再提高使上肢伸直，后呈一条直线，右手顺势触摸左滑车上淋巴结。右侧：医生右手提起受检者右手手腕，提起前臂。左手拇指按压肱骨内髁、中指按压肱骨外髁、食指按压鹰嘴，呈三角形，使受检者伸直上肢，后呈一条直线，左手顺势触摸右滑车上淋巴结。

98检查肘关节运动手法：令受检者屈肘、伸肘。

99检查屈肘、伸肘的肌力手法：令受检者屈肘，医生用力向外拉，然后，受检者屈肘向外推，医生向内推。

100检查肩关节运动手法：令受检者左手绕过头顶，触摸右耳，右侧反之亦然。

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